Art der Mitgliedschaft (bitte auswählen)
Fördermitglied ab 84 Euro im JahrFirmenmitglied ab 60 Euro im JahrEinzelmitglied ab 60 Euro im JahrGruppenmitglied ab 50 Euro im Jahr

Firma/Verein

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Strasse u. Nr:

PLZ und Ort:

Telefon:

Email Adresse:

Wenn Sie den Einzug des Beitrags per Lastschrift wünschen, füllen Sie bitte die folgenden Felder noch aus:

IBAN:

BIC:

Kreditinstitut:

Hiermit ermächtige ich den GRÜNE LIGA Berlin e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom GRÜNE LIGA Berlin e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen: GRÜNE LIGA Berlin e.V. , Prenzlauer Allee 8, 10405 Berlin, mit der Gläubiger-Identifikationsnummer: DE53GLB00000252961. Die Mandatsreferenznummer wird separat mitgeteilt – zusammen mit Ihrer Begrüßungspost, die Sie mindestens 5 Tage vor dem ersten Einzug erhalten.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Das Lastschriftmandat kann ich jederzeit widerrufen.

Ort:

Datum:

Geben Sie folgenden Code in das untere Feld ein: